基于污染控制思路的潔凈手術(shù)室布局

潔凈手術(shù)室的布局模式各種各樣, 各國推薦的或慣用的模式也不相同,沒有統(tǒng)一的格式, 只要潔凈手術(shù)室的內(nèi)部平面和通道形式符合功能流程短捷和潔污分明的原則, 都是可行的。本文只是企圖從手術(shù)部污染控制的思路出發(fā), 評價各種潔凈手術(shù)室的平面布局。建議應(yīng)該根據(jù)我國國情和具體工程的實際情況合理確定, 而不必盲目套用某種布局模式。

關(guān)鍵詞  潔凈技術(shù)  潔凈手術(shù)室  建筑與平面布局

1  引言

近代醫(yī)院建筑的沿革, 表明了污染控制思路進步對醫(yī)院手術(shù)部發(fā)展起著重大的促進作用。潔凈手術(shù)室是一個相對獨立的潔凈醫(yī)療區(qū), 它是由不同等級的潔凈手術(shù)室及為手術(shù)室服務(wù)的輔助用房組成。它是醫(yī)院中交叉感染風(fēng)險最大的一個部門。對潔凈手術(shù)室的建設(shè)而言, 應(yīng)該將工程學(xué)與衛(wèi)生學(xué)控制措施有效地結(jié)合起來, 形成一種多學(xué)科的有效控制細(xì)菌濃度的綜合措施, 實現(xiàn)以較少的投人, 獲得更佳的手術(shù)區(qū)控制效果。實踐證明先進的控制思路和合理的人、物流程安排, 能夠在有效控制交叉感染風(fēng)險的前提下, 簡化建筑布局和空調(diào)系統(tǒng)的布置, 降低造價和運行費用, 并使各種管理措施更易于執(zhí)行。

如今潔凈手術(shù)室作為一個控制整體的“ 綜合保障體系” 的控制思路已被人們所接受。作為建筑規(guī)劃應(yīng)在潔凈手術(shù)室的內(nèi)部平面和通道形式布局上,

符合功能流程短捷和潔污分明的原則。具體來說,應(yīng)根據(jù)這種控制思路, 在手術(shù)部內(nèi)根據(jù)功能要求進行明確的潔凈與污染分區(qū)。合理規(guī)劃人和物, 清潔和污染的流線。在運行中避免潔、污流線交叉。這是手術(shù)部綜合保障體系控制中非常重要的一環(huán)。

根據(jù)各醫(yī)院不同的建筑布局和管理制度, 手術(shù)部的組成略有不同。但基本組成如下:

(l) 衛(wèi)生通過區(qū): 進人手術(shù)室的醫(yī)生、護士或參觀者換鞋、更衣、浴廁的部位。

(2) 手術(shù)核心區(qū): 包括各種等級的手術(shù)室和直接為它服務(wù)的輔助用房。如手術(shù)室前室, 刷手間,預(yù)麻室, 恢復(fù)室, 無菌敷料儲存室, 器械存放間,準(zhǔn)備室, 護士站等。

(3) 器材供應(yīng)區(qū): 手術(shù)室的器材( 器械、敷料等) 處理部位及供應(yīng)路線, 器材可由中心材料供應(yīng)室負(fù)責(zé)供應(yīng), 也可在手術(shù)部內(nèi)自行清洗、消毒所用的器械和敷料。

(4) 其他醫(yī)務(wù)區(qū): 醫(yī)護辦公室、值班室、會議室, 麻醉辦公室、石膏室, 家屬等候處, 內(nèi)窺鏡檢查室、冰凍切片室、暗室、污物存放處、換車處或推車存放處等, 還有凈化空調(diào)設(shè)備、醫(yī)用氣體和配電用房。

(5) 教學(xué)用房區(qū): 教學(xué)觀摩室或示教室, 為醫(yī)學(xué)院學(xué)生教學(xué)或醫(yī)生進修用。

手術(shù)室潔凈度級別取決于手術(shù)類型或手術(shù)切口類別, 通常外科手術(shù)分為以下三種:

(l) 無菌手術(shù): 要求全過程均在無菌狀態(tài)下進行, 也叫一類切口。

(2) 污染手術(shù): 胃、腸、闌尾等部位手術(shù), 在手術(shù)過程中的某個階段, 有被污染的可能, 也叫二類切口手術(shù)。

(3) 感染手術(shù): 手術(shù)部位已有感染形成, 也叫有菌手術(shù)。

手術(shù)室潔凈度級別共分四級。無菌手術(shù)要在Ⅰ、Ⅱ級于，術(shù)室內(nèi)進行，污染手術(shù)最好放在Ⅲ、Ⅳ級手術(shù)室內(nèi)，T至Ⅳ級手術(shù)室集中布置在潔凈區(qū)內(nèi)。感染于術(shù)室根據(jù)醫(yī)療需要單獨設(shè)置。如有必要，應(yīng)設(shè)計成負(fù)壓隔離室。

手術(shù)室數(shù)量、大小及空氣潔凈度的級別，可以依據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)、規(guī)模、等級、財力來決定。由于Ⅰ級潔凈手術(shù)室造價高，運行費用大，應(yīng)該嚴(yán)格控制，慎重采用。對于綜合醫(yī)院，確實需建造Ⅰ級潔凈手術(shù)室時，Ⅰ級潔凈手術(shù)室數(shù)量不應(yīng)超過潔凈手術(shù)室總數(shù)的15%。對于?？漆t(yī)院，Ⅰ級潔凈手術(shù)室也應(yīng)控制建設(shè)數(shù)量。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展?jié)崈羰中g(shù)室面積有擴大的趨勢。按我國醫(yī)院規(guī)模，潔凈手術(shù)室推薦的最小凈面積見表l：

2 潔凈手術(shù)室的布局基本要求

按照醫(yī)院總體要求, 潔凈手術(shù)室應(yīng)自成一體,宜與其有密切關(guān)系的外科護理單元臨近, 與有關(guān)的放射科、病理科、消毒供應(yīng)室、血庫等路徑短捷。手術(shù)部應(yīng)分為潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)。手術(shù)室和直接為手術(shù)室服務(wù)的功能用房設(shè)置在潔凈區(qū)內(nèi)。特殊輔助用房的級別應(yīng)根據(jù)需要確定。走廊的等級不應(yīng)高于與其相通的潔凈室。從手術(shù)部污染控制的思路出發(fā),潔凈手術(shù)室首先應(yīng)有如下的基本建筑對策:

2.1 維持潔凈手術(shù)室內(nèi)正壓的建筑對策, 主要有以下兩個方面:

2.1.1 保持潔凈手術(shù)室的氣密性, 圍護結(jié)構(gòu)嚴(yán)密少縫, 手術(shù)室的結(jié)構(gòu)對外圍走廊等周圍區(qū)域必須能夠維持正壓。手術(shù)部不應(yīng)穿越抗震縫、伸縮縫等。

2.1.2 建筑設(shè)施的設(shè)置能使人、物流通過潔凈手術(shù)室內(nèi)外或者部內(nèi)不同潔凈度區(qū)域時, 保持手術(shù)部內(nèi)梯度正壓分布不變, 維持空氣流向必須從潔凈度較高區(qū)域流向較低區(qū)域。通常的設(shè)施是在潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)之間應(yīng)該設(shè)有氣閘、緩沖室或傳遞窗。緩沖室應(yīng)有潔凈度級別, 并與潔凈度高的一側(cè)同級,但不高過1000級。緩沖室體積不應(yīng)小于10m³。

為此在患者、醫(yī)護人員、器材等由其他醫(yī)療區(qū)進入手術(shù)部處, 應(yīng)該:

① 在患者出人之路, 確保經(jīng)過換車處的緩沖帶,在患者通道上不得設(shè)空氣吹淋室。

② 醫(yī)護人員出人之路, 確保經(jīng)由更衣室的緩沖帶。

③ 人、物用電梯不應(yīng)設(shè)在潔凈區(qū)。如只能設(shè)在潔凈區(qū)內(nèi), 出口處必須設(shè)緩沖室。由于在電梯運行時井內(nèi)的空氣會在壓力作用下流人室內(nèi), 希望在緩沖室設(shè)有排氣裝置。

④ 在器材出入潔凈度不同的區(qū)域時, 設(shè)置旁通室或傳遞窗等。

⑤ 國外常在I 級潔凈手術(shù)室的出人口設(shè)置前室,作為緩沖帶。

2.2 潔凈手術(shù)室維修的建筑對策

手術(shù)部內(nèi)的空調(diào)等機房的維護保養(yǎng)線路, 建筑設(shè)計應(yīng)能確保從潔凈區(qū)外部進行維護保養(yǎng)。通常將空調(diào)機房設(shè)置于臨近手術(shù)部門的外部, 或是手術(shù)部門的正上層或正下層。

如對原有設(shè)施進行改造時, 如要把空氣自凈機器設(shè)置于室內(nèi), 建筑結(jié)構(gòu)必須能在進行維護保養(yǎng)時維持潔凈, 不污染室內(nèi), 或是考慮其它設(shè)置方法。手術(shù)室內(nèi)設(shè)施的檢修門開向走廊或其它區(qū)域,維修時盡量不進人室內(nèi)。

3 潔凈手術(shù)室的布局與評價

潔凈手術(shù)室的布局是污染控制思路的體現(xiàn)。由于控制思路不同, 強調(diào)的控制重點不同, 使得人、物流線和潔、污流線布置不同。潔凈手術(shù)室的布局模式各種各樣, 各國推薦的或慣用的模式也不盡相同。有的文獻單純從建筑角度出發(fā)歸納出眾多的布局模式, 使人難以理解各種布局的真正內(nèi)涵。本文只是企圖以“ 控制重點” 劃分出如下四種手術(shù)部的平面布局, 從手術(shù)部污染控制的思路出發(fā)進行評價:

3.1單走廊型（見圖1）— 強調(diào)的是人、物流線的簡便和短捷

由于這種布局的簡潔、便利流線, 醫(yī)護人員樂于接受, 易于遵循, 這種污染控制的思路認(rèn)為這些是控制有效性的最重要保障因素。

3.1.1 舊式單走廊: 它起源于英國。我國老的手術(shù)部基本上都是這種布局。它的中間是一條清潔走廊, 兩側(cè)布置手術(shù)室和輔助用房。

無菌物品( 手術(shù)器械、敷料等)、醫(yī)護人員和病人都從這條走廊通過。同樣術(shù)后污物也經(jīng)過這條走廊由污物間出口出去。此種型式的最大問題是潔凈與污染流線沒有明確的區(qū)分。潔污人流和物流在同一個通道, 在空間中難以劃分潔污流線, 只能依靠時間差來區(qū)分。這樣就提高了對員工的素質(zhì)和技能的要求, 必須靠嚴(yán)格管理來控制交叉污染。此種型式如果將使用過的器材等物品實施包裝處理后( 國外手術(shù)后的污物裝人容器或封閉小車, 國內(nèi)常采用打包) 運出的話, 污染控制還是可行的。單走廊系統(tǒng), 由于無法有效降低交叉感染的風(fēng)險, 目前已逐漸被淘汰, 在國外新設(shè)計的醫(yī)院建筑已不再采用這種布局了。

3.1.2 新式單走廊: 單走廊的優(yōu)點是能夠有效地利用面積, 人流和物流的路線最短, 最符合人們行走習(xí)慣, 很受醫(yī)護人員歡迎。為了解決潔污分流的問題, 歐洲近年來開發(fā)出帶前室的手術(shù)單元( 見圖2) 的新式單走廊設(shè)計概念。其思路是將一個大的控制區(qū)域劃分成若干個小的控制區(qū)域, 弱化了單走廊的潔、污分流的功能, 更便于污染控制。每個手術(shù)室一般帶三個前室, 形成一個單元。三個前室分別為洗手間、麻醉引導(dǎo)間和供應(yīng)準(zhǔn)備間(或污物處理間, 這取決于平面布局)。單元之間用一個大的清潔走廊把它們連接起來, 醫(yī)護人員、患者、無菌品、以及用后器材均從一個走廊出人。但是有了手術(shù)單元, 過去手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣在手術(shù)室內(nèi)穿無菌衣,在無菌衣打開和穿著過程散發(fā)出大量塵埃和纖維。現(xiàn)在可在潔凈的洗手間內(nèi)刷手后更衣。術(shù)后污物可以在污物處理間就地處理?；颊吣軌蛟诎察o的在麻醉引導(dǎo)間內(nèi)而不是手術(shù)室內(nèi)進行麻醉引導(dǎo), 免受手術(shù)環(huán)境刺激。這樣不僅充分發(fā)揮手術(shù)單元功能, 而且也簡化了潔、污分流的問題。

3. 1 . 1 舊式單走廊: 它起源于英國。我國老的手術(shù)部基本上都是這種布局。它的中間是一條清潔走廊, 兩側(cè)布置手術(shù)室和輔助用房。

無菌物品( 手術(shù)器械、敷料等)、醫(yī)護人員和病人都從這條走廊通過。同樣術(shù)后污物也經(jīng)過這條走廊由污物間出口出去。此種型式的最大問題是潔凈與污染流線沒有明確的區(qū)分。潔污人流和物流在同一個通道, 在空間中難以劃分潔污流線, 只能依靠時間差來區(qū)分。這樣就提高了對員工的素質(zhì)和技能的要求, 必須靠嚴(yán)格管理來控制交叉污染。此種型式如果將使用過的器材等物品實施包裝處理后( 國外手術(shù)后的污物裝人容器或封閉小車, 國內(nèi)常采用打包) 運出的話, 污染控制還是可行的。單走廊系統(tǒng), 由于無法有效降低交叉感染的風(fēng)險, 目前已逐漸被淘汰, 在國外新設(shè)計的醫(yī)院建筑已不再采用這種布局了。

3. 1 .2 新式單走廊: 單走廊的優(yōu)點是能夠有效地利用面積, 人流和物流的路線最短, 最符合人們行走習(xí)慣, 很受醫(yī)護人員歡迎。為了解決潔污分流的問題, 歐洲近年來開發(fā)出帶前室的手術(shù)單元( 見圖2) 的新式單走廊設(shè)計概念。其思路是將一個大的控制區(qū)域劃分成若干個小的控制區(qū)域, 弱化了單走廊的潔、污分流的功能, 更便于污染控制。每個手術(shù)室一般帶三個前室, 形成一個單元。三個前室分別為洗手間、麻醉引導(dǎo)間和供應(yīng)準(zhǔn)備間(或污物處理間, 這取決于平面布局)。單元之間用一個大的清潔走廊把它們連接起來, 醫(yī)護人員、患者、無菌物品、以及用后器材均從一個走廊出人。但是有了手術(shù)單元, 過去手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣在手術(shù)室內(nèi)穿無菌衣,在無菌衣打開和穿著過程散發(fā)出大量塵埃和纖維?，F(xiàn)在可在潔凈的洗手間內(nèi)刷手后更衣。術(shù)后污物可以在污物處理間就地處理?；颊吣軌蛟诎察o的在麻醉引導(dǎo)間內(nèi)而不是手術(shù)室內(nèi)進行麻醉引導(dǎo), 免受手術(shù)環(huán)境刺激。這樣不僅充分發(fā)揮手術(shù)單元功能, 而且也簡化了潔、污分流的問題。

3.2 無菌供應(yīng)廊型( 見圖3) — 強調(diào)的是術(shù)前無菌物品流線

術(shù)前無菌物品(器械和敷料) 流線是最潔凈的,認(rèn)為污染控制的關(guān)鍵在于杜絕無菌物品在流動過程中受到任何干擾或污染的可能性。國內(nèi)往往認(rèn)為材料供應(yīng)中心出來的無菌包, 外有兩層包布是安全的,可以經(jīng)過任何地方, 這種觀點從污染控制的角度上講是欠缺的。

3.2.1 中心供應(yīng)型: 最典型的是70 年代以來美國創(chuàng)立和發(fā)展的“ 中心島” 型布局思想( 冤圖3 )。它是將無菌物品的單一流線獨立分離出來的一種模式。這個稱之為“ 中心島”的重點保護區(qū)是一個無菌物品供應(yīng)走道(廳)。與手術(shù)切口直接接觸的無菌物品(如滅菌后敷料和器械) 直接由中央材料供應(yīng)站經(jīng)專用的潔凈電梯供給, 是最潔凈的流線, “中心島” 被所有的潔凈手術(shù)室所包圍。無菌物品由專門護士分配、存放在每個手術(shù)室的通墻式儲存柜。儲存柜一側(cè)通手術(shù)室, 另一側(cè)通無菌物品供應(yīng)區(qū)。認(rèn)為這樣供給的流線最短, 也是被污染風(fēng)險最小的路線。潔凈手術(shù)區(qū)外是環(huán)廊。用環(huán)廊將潔凈區(qū)域與準(zhǔn)潔凈區(qū)域分開。術(shù)前、術(shù)后的醫(yī)護人員和患者, 以及術(shù)后的污物流線都置于環(huán)廊, 而不進人供給走道(廳)。手術(shù)者使用的滅菌洗手盆, 設(shè)置于外環(huán)廊側(cè)。環(huán)廊外就是準(zhǔn)潔凈區(qū)。

這樣的布局很容易將無菌物品和其它人流與物流分離, 不存在干擾最潔凈的無菌物品流線的可能性。國內(nèi)有些大型綜合醫(yī)院已采用這樣的布局。但是“中心島” 概念的提出基于美國的豐富資源, 昂貴的人力。它的清晰物流, 有利于使用一次性物品,并將可重復(fù)使用的物品的再處理量減少到最低程度。它將術(shù)后所有的物品作為污物打包運出, 不再分類。極大地降低對員工的技能要求和人力費用, 這點對美國很重要。但是手術(shù)部規(guī)模大、占用面積較多,廢棄的污物多, 中心無菌走道面積又不經(jīng)濟, 不一定適合我國國情。

3.2.2 外廊供應(yīng)型: 這種布局的流程與上述相反, 也可看成上述布局的變異, 是潔凈流線獨立出來的改良型。外周走廊作為潔凈物品專用的單一供給區(qū)域。外廊的潔凈度和正壓最高。是否采用這種布局主要取決于建筑平面和潔污電梯的布置, 否則會使無菌物品供應(yīng)的走廊太長, 外圍護結(jié)構(gòu)難以處理, 不易長期保持供應(yīng)走廊的無菌潔凈狀態(tài)。

3.3 污物回收型( 見圖4、5) — 強調(diào)的是術(shù)后污物流線

由于污物是最容易引起交叉感染, 從污染控制的角度上講污物的流線最為重要。這種思路強調(diào)將最具有污染危險的術(shù)后器械、污物與其它流線分離。

3.3.1 外廊回收型: 是將污物流線獨立分離出來的一種方式。無菌物品、術(shù)前和術(shù)后醫(yī)護人員與患者都在潔凈的中心走廊通過。將使用過的物品回收路線設(shè)置在外周的走廊。形成手術(shù)核心區(qū)。在中心走廊中設(shè)置消毒、刷手空間( 須注意局部的排氣)。術(shù)后污物就地處理( 污染不擴散) 后, 通過外廊以最短的路線由專用污物梯運出( 盡可能縮小污染范圍), 不可能干擾其它任何流線。也符合人們行走習(xí)慣, 易被醫(yī)護人員接受。有的外廊形成環(huán)型(見圖4), 有的外廊形成蓖型( 見圖5), 國內(nèi)習(xí)慣稱為雙走廊。但是術(shù)后的人流與無菌物品供應(yīng)流線只能靠時間差來解決。目前國內(nèi)新建的手術(shù)部大多采用這種類似的布局形式, 比較符合國內(nèi)情況。如果手術(shù)室過多, 一個外圍污物環(huán)廊將占據(jù)大量空間,也不盡合理。

3.3.2清潔外廊型：這種布局與上述流程不同之處是將患者出人流線也設(shè)至外廊, 為避免誤解把污物廊改稱為清潔廊。曾在國外流行過一時。由于患者走外廊, 必須加寬外廊, 將外廊門改為自動手術(shù)門, 造價增高。另外當(dāng)醫(yī)生護送患者去蘇醒室,萬一患者有事醫(yī)生直接返回手術(shù)室, 污染控制失敗。醫(yī)生如再經(jīng)衛(wèi)生通道, 造成布局困難?，F(xiàn)已不常采用。

3.4 單向通過型( 見圖6) — 強調(diào)的是術(shù)前和術(shù)后流線分離

這種污染控制思路認(rèn)為術(shù)前的無菌物品、醫(yī)護人員和患者是清潔的, 術(shù)后的人與物都是污染的。所謂的潔污分流就是術(shù)前和術(shù)后的人、物流線分離。術(shù)前人流和物流進人潔凈的中心走廊, 再分流到各手術(shù)室。術(shù)后的人流和物流都必須通過外廊出去,不可逆向。各種人、物流線都具有單向性。這樣的布局流線最清晰, 避免了潔污流線的交叉的任何可能性。但在平面布置和流向很難安排, 有時為了保證這些人、物流線單一流向不得不布置兩層, 浪費面積。另外, 也相應(yīng)會使各條流線變長。由于人流是單向的, 不符合人們平時行走習(xí)慣, 必須經(jīng)過訓(xùn)練, 醫(yī)護人員也不太歡迎。國內(nèi)醫(yī)院很少采用。

總之在進行手術(shù)部設(shè)計之前, 必須重視平面布局和流線的規(guī)劃。不論采用何種布局, 術(shù)前無菌器械敷料應(yīng)為首要保證的路線, 術(shù)后污物路線必須重視。從目前我國醫(yī)院的管理水平來看, 往往重視術(shù)前。有條件可采用雙走廊的布局, 能較好控制污染、維持部門內(nèi)合理的梯度壓力分布和氣流定向流動。比較符合我國現(xiàn)狀, 也符合醫(yī)務(wù)人員的工作習(xí)慣。

4 結(jié)論

潔凈手術(shù)室的布局是污染控制思路的體現(xiàn), 并與人、物流線, 氣流組織, 正壓控制與建筑結(jié)構(gòu)等方面有著密切的關(guān)系。潔凈手術(shù)室的布局模式各種各樣, 各國推薦的或慣用的模式也不相同, 沒有統(tǒng)一的格式, 只要潔凈手術(shù)室的內(nèi)部平面和通道形式符合功能流程短捷和潔污分明的原則, 都是可行的。要研究不同類型的手術(shù)室和輔助房間的特點, 分析各種污染源及其污染途徑, 以及發(fā)生交叉感染的可能性。保障體系思想要求衛(wèi)生學(xué)和工程學(xué)措施必須相互配合, 統(tǒng)籌安排, 以獲得最優(yōu)綜合效果的空間,才能實現(xiàn)污染控制目標(biāo)。

在這大原則下, 根據(jù)醫(yī)院實際情況, 可在具體平面上盡端布置、中心布置、側(cè)向布置或環(huán)狀布置等形式中選取適宜的布局。通道形式可按以下原則選取:

① 當(dāng)污物具有就地消毒、包裝措施的可采用單通道布置;

② 當(dāng)不具備上述條件時, 可采用潔、污雙通道布置;

③ 當(dāng)具備人口分流條件時, 可采用多通道布置;

④ 一般中間走道定為潔凈走廊, 外廊為污物(清潔) 走廊。

總之, 有必要充分研討采用方式和手術(shù)相關(guān)者之關(guān)系。本文只是企圖從手術(shù)部污染控制的思路出發(fā),探討各種潔凈手術(shù)室的平面布局的內(nèi)涵。建議應(yīng)該根據(jù)我國國情和具體工程的實際情況確定合理的潔凈手術(shù)室布局。沒有必要一定套用某種布局模式。

參考文獻

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2.沈晉明. 日本的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)室設(shè)計( 《 醫(yī)院潔凈手術(shù)室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》調(diào)研報告之二).

3. 沈晉明.美國的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)室設(shè)計( 《醫(yī)院潔凈手術(shù)室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》調(diào)研報告之三).

4. 沈晉明.英國的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)室設(shè)計( 《醫(yī)院潔凈手術(shù)室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》調(diào)研報告之四).

5.朱瑩, 沈晉明, 手術(shù)室凈化空調(diào)系統(tǒng)的模式及比較( ( 醫(yī)院潔凈手術(shù)室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》調(diào)研報告之五).